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["やまびこネットワーク加入申込書 "]
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["全国協議会登録希望の有無（いずれかに○）",{"$nulls":16},"登録を希望します",{"$nulls":8},"登録を希望しません"]
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["フリガナ"]
["１．団体名（又は個人名）"]
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["２．団体の代表者",{"$nulls":7},"フリガナ",{"$nulls":13},"職　業",null,null,"※下欄職業より番号を記載してください"]
[{"$nulls":8},"氏　名"]
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[{"$nulls":8},"（１）会社役員・会社員　　　（２）自営業　　　（３）農林水産業　　　（４）知事・市町村長等　　　（５）公務員"]
[{"$nulls":8},"（６）団体役員・職員　　　（７）大学関係者　　　（８）教育関係者　　　（９）文化人"]
[{"$nulls":8},"（１０）その他　　［",{"$nulls":9},"］",null,"（１１）特に置かない・未定"]
["３．事務局連絡先\n　（個人の方はご自宅）",{"$nulls":7},"フリガナ",{"$nulls":13},"電　話"]
[{"$nulls":8},"氏　名"]
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["※地域づくり全国協議会ホームページへの掲載の可否\nhttp://www.chiiki-dukuri-hyakka.or.jp/profile/profile.html",{"$nulls":7},"フリガナ"]
[{"$nulls":8},"住　所"]
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[{"$nulls":15},"－"]
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["（１）可　　（２）否",{"$nulls":7},"Home　Pageアドレス"]
["該当番号 ⇒",{"$nulls":7},"E-mailアドレス"]
["４．設立年月日"]
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["５．設立目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［１００字程度］"]
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[]
[]
["６．活動の分野　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（４つ以内）",{"$nulls":7},"（１）農林水産　　　（２）商工　　　（３）特産品　　　（４）イベント　　　（５）観光　　　（６）芸術・文化",{"$nulls":27},"※活動の分野について"]
[{"$nulls":8},"（７）福祉・教育　　　（８）環境・景観　　　（９）交流　　　（１０）スポーツ・健康　　　（１１）人材育成",{"$nulls":28},"① 農林水産：農産物等の産地化などに取り組んでいるもの"]
[{"$nulls":8},"（１２）ネットワーク　　　（１３）その他　　［",{"$nulls":14},"］","該当番号（",{"$nulls":9},"）",null,null,"② 商工：商店街の活性化などに取り組んでいるもの"]
["７．設立主体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（複数回答可）",{"$nulls":7},"（１）都道府県　　　（２）市町村　　　（３）広域市町村圏　　　（４）商工会議所",{"$nulls":28},"③特産品：地域特性を生かした地域産品の研究や開発に取り組んでいるもの"]
[{"$nulls":8},"（５）青年会議所　　　（６）農協　　　（７）その他各種団体　　　（８）自主的組織（コミュニティー組織等）",{"$nulls":28},"④イベント：地域イメージの創造や地域イベントの開催等に取り組んでいるもの"]
[{"$nulls":8},"（９）その他　　［",{"$nulls":14},"］","該当番号（",{"$nulls":9},"）",null,null,"⑤観光：地域の観光に役立つ活動を行っているもの"]
["８．運営主体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（複数回答可）",{"$nulls":7},"（１）都道府県　　　（２）市町村　　　（３）広域市町村圏　　　（４）商工会議所",{"$nulls":28},"⑥ 芸術・文化：地域の芸術文化の創造や伝承・保存によるまちづくりに取り組んでいるもの"]
[{"$nulls":8},"（５）青年会議所　　　（６）農協　　　（７）その他各種団体　　　（８）自主的組織（コミュニティー組織等）",{"$nulls":28},"⑦ 福祉・教育：社会貢献活動やボランティア活動（福祉、青少年育成）に取り組んでいるもの"]
[{"$nulls":8},"（９）その他　　［",{"$nulls":14},"］","該当番号（",{"$nulls":9},"）",null,null,"⑧環境・景観：生活環境の整備、自然・景観の保全、良好な町並み形成等によるまちづくりに取り組んでいるもの"]
["９．団体構成",{"$nulls":7},"総人数（男女別）",{"$nulls":5},"総人数",null,null,null,"人",null,"［男",null,null,null,"人・女",null,null,null,"人］",{"$nulls":8},"⑨交流：他団体､地域住民等との交流や国際交流によるまちづくりに取り組んでいるもの"]
[{"$nulls":37},"⑩スポーツ・健康：各種スポーツ、健康を通してのまちづくりに取り組んでいるもの"]
[{"$nulls":8},"団体構成員エリア",{"$nulls":5},"（１）市町村（ア．市町村内地区　　イ．市町村全域）　　　（２）広域市町村圏",{"$nulls":22},"⑪ 人材育成：地域に根ざした人材育成（人材育成塾、生涯学習活動の援助など）を行っているもの"]
[{"$nulls":14},"（３）都道府県",null,null,null,"（４）全国",null,null,"（５）　［",{"$nulls":5},"］","該当番号",null,null,"（",null,null,"）",null,null,"⑫ネットワーク：地域づくり団体や地域リーダーの支援及びネットワーク化などに取り組んでいるもの"]
["１０．NPO法人格",{"$nulls":7},"法人格の有無\n（１）有　（２）無",{"$nulls":5},"該当\n番号",null,null,null,"法人格取得（予定）年月日",{"$nulls":7},"平成",null,null,"年",null,"月",null,"日",null,null,null,"⑬ その他：内容を記載してください"]
[]
["１１．活動内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（複数回答可）",{"$nulls":7},"（１）研修会（講師による講義、講演会、討論会、夜なべ談義等）　　　（２）実践活動等（イベント実施等）"]
[{"$nulls":8},"（３）地域研究・政策提言　　　（４）他団体との交流　　　（５）先進事例視察（国内）　　　（６）先進事例視察（海外）"]
[{"$nulls":8},"（７）会報の発行　　　（８）その他［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］",{"$nulls":14},"]","該当番号（",{"$nulls":9},"）"]
["１２．活動実例\n［１５０字以上\n　３００字以内］\n［箇条書き可］",{"$nulls":35},"※この欄が空欄だと全国協議会に登録されません。"]
[{"$nulls":36},"※新しい団体は、活動予定を記入してください。"]
[{"$nulls":36},"※字数をオーバーすると、尻切れになります。"]
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["１３．表彰実績",{"$nulls":35},"※市町村レベル以上の表彰実績を記入してください。"]
[]
["１４．団体PR　　　　　　　　　　　　　　　　\n［１００字以上　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　\n　２００字以内］",{"$nulls":35},"※どんなことでも構いませんので、空欄にならないようにしてください。"]
[{"$nulls":36},"※字数をオーバーすると、尻切れになります。"]
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["以下、各種通知等の送付先をお伺いいたします。"]
["記入漏れがありますと送付されませんので、必ずご記入ください。"]
["１５．情報提供－送付先　　　　　　　　　　　　　　　　（通知等の送付先）",{"$nulls":7},"フリガナ",{"$nulls":13},"電　話",{"$nulls":13},"※記入漏れがあると、情報誌が届かない恐れがあります。"]
[{"$nulls":8},"氏　名"]
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[{"$nulls":8},"住　所"]
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[{"$nulls":15},"－"]
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["【その他】"]
["○個人の方は１・３・６についてご記入ください。"]
["○全国協議会に登録を希望される方は、本様式に加えて全国協議会登録様式についても提出をお願いいたします。"]